Cette fiche est strictement confidentielle.
Civilité :   *Nom :
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  Intervention désirée* : (cochez la ou les cases correspondantes)
  Visage : Blépharoplastie des 2 paupières
Blépharoplastie des 4 paupières
Rhinoplastie
Lifting de la face et du cou 		 
  Silhouette : Culotte de cheval
Tablier abdominal
Autres zones (Précisez la zone à traiter dans les commentaires)		  
  Seins : Trop gros (réduction mammaire)
Trop petits (augmentation mammaire)
Tombants (Ptose mammaire)		  
  Calvitie : Implants capillaires  
  Autres : (Précisez l'intervention demandée dans les commentaires)  
       
  Date de l'intervention souhaitée :  
  Commentaires :  
 
* Champs obligatoires (votre demande ne pourra être traitée si ces champs ne sont pas remplis)
 



Dr. Samy Dlimi
Spécialiste en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
Ancien attaché des hôpitaux de Paris, Bruxelles et New-York
Membre de l'association des anciens du lycée Carnot de Tunis